19 yaşındaki erkek arkadaşına “Hey, buraya gel” diye seslendi. “Bu doğru değil.” Saat gecenin 2’si olmasına rağmen genç kadın yatağından fırladı ve hızla banyoya koştu. Ortağı oğlu birkaç haftadır ara ara hastaydı ve ikisi de uyuyamayacak kadar ömürleriydi. Kasedeki su koyu kırmızıydı – kızılcık davranışlarının rengi. Dışarı çıkmasını saf kan gibi kullanmak, dedi genç adam ona. Kız arkadaşı, “Acil hizmete gitmelisin” diye ısrar etti. Henüz değil, dedi. Biraz uyumayı ve sabah annesini aramayı tercih ederdi. Birkaç yıl önce buna benzer bir şey yaşadık.
Ertesi sabah annesi acil servise gitmesi kabul etti ve böylece çift, Yale New Haven Hastanesine gitti. Çarşamba sabahıydı ve ortalık sessizdi. Kanlı çıkışı anlattı ve hemen değerlendirilmek üzere geri getirildi. Hasta içgüdüleri ama çocuklarıydı.
Önceki gece kollarında ve bacaklarında garip bir hırıltı fark etti, acil servisteki doktor yardımcısına anlattı Minik kırmızı noktalar. Acıtmadılar veya kaşınmadılar – sadece çiller gibi bir grup düz nokta, sadece kırmızı. Hemen internete girdi. Lekelerin 17. yüzyılda İtalyanca çil kelimesinden peteşi olarak adlandırıldığını geçtiğini. Her nokta, derinin küçük bir miktar kanın biriktiği noktayı işaretler. Genellikle trombosit olarak bir kan damarı tipinin anormal dereceleri düşük bir seviye gösterir. Bu hücre küçük parçaları, bir yaralanmadan sonra pıhtı oluşturmanın ilk adımıdır. Annesinde trombosit sorunu varmış, asistan hekime anlatmış, şimdi belki de da vardır diye yaşıyor.
Genç kadın kollarını ve bacaklarını kaplayan noktalara dikkatle bakar; haklıydı – onlar peteşiydi. Trombositlerinin düşük bildiklerini başka işaretler de vardı: Dilinde bir kan kabarcığı ve yanağının iç tarafında dağınık kanlı benekler vardı. Ve tabii ki kanlı iniş yüzünden geldi.
Kanamadan Ölüm Tehlikesinde
Kan davası hastayı haklı olarak çıkardı. Trombositleri korkunç derecede düşüktü. Trombosit sayısı 2 idi – bu, mikrolitre kan başına iki bin trombosit olduğu anlamı gelir. Olağan 150 ila 400’ün biraz üzerinde. Bu kadar az trombositle genç adam yaralanırsa kan kaybından ölüm tehlikesiyle karşı karşıyaydı. Tedavi ve gözlem için kaldırdılar.
Acil servise çağrılan bir hematolog, genç adama immün trombositopeni (ITP) olarak bilinen bir arıza muayenesi koydu. Bu, tüketimin kendi tüketiminin normal trombositleri tamamen yok ettiği, biraz gizemli bir şekilde yürütülüyor. Nedeni genellikle bulunamaz. Ancak, zamanın üçüncü birinden biraz fazlası, bir bulaşıcıa veya vücut antikorlarını bu temel pıhtılaşma yoluna saldırmak için bir şekilde tetikleyen başka bir hastalığa neden olabilir.
Her iki durumda da, ilk adımda trombositlerin yıkımını bitirir. Hastaya henüz acil servisteyken intravenöz immünoglobulin verildi. Bu tedavide binlerce kan donöründen alınan antikorlardan oluşur. 40 yıllık kullanımdan sonra, tam olarak nasıl uğraşıldığı hala net değil, ancak bağışlanan bu antikorlar, ITP’li hastaların elde ettiği trombositleri önemli ölçüde artırıyor.
Hastanede hasta için devaya atanan stajyer Dr. Emily Fishman, sonunda kata geldiğinde genç adamla karşılaştı. Hikayesinin, aslında hışıltı kollarını ve bacaklarını noktalamaya devam ederek yaklaşık bir ay önce koruduğunu söyledi. Kötü bir nezle gibi görünen bir görüntü yakalandı. Hızlı bir şekilde Covid-19 testi yaptı: negatif. Ve birkaç gün sonra kendini daha iyi hissetmeye başladı. Ancak şişmeye başladığında bile boynunun sol kenarlarında bir yumru fark etti. İlk başta sadece biraz hassas. Ama çok büyür büyüdü ve yumuşadı. Sanki alayının altındaki bir hatmi gömülmüş gibidir. O kadar büyümek ki onu korkuttu. Acil servise ilk gittiğinde CT bulaşmalı bir lenf düğümü gibi görünen bir şey gösterdi. Mononükleoz testi negatif çıktı, bu yüzden onu bir kulak, burun ve boğaz doktoruyla takip etmesi için ayarladıktan sonra eve gönderdiler.
Sonraki birkaç gün içinde boynundaki kitle ağrımayı bıraktı ve ardından küçülmeye başladı. Ama boynu daha iyi zararlarken, eski hatıralardan daha kötü hissediyorsunuz. Ateşli, terli ve yorgandu. İştahı yoktu. Acil servise geri dönmeyi yaşayacaklar ama kendini o kadar da hasta olmamalarıdu. Ve birkaç gün sonra kendini yeniden iyi hissetti. O maceraları sırasında gördü.
Küçük Kabuk Döküntüleri
Balıkadam, gencin anlattıklarını dinledikten sonra muayene etti. Boynundaki yumru barizdi. Kapı aralığından görüldü. Ancak hassas olmayan ve lenf düğümlerinin yapması gerektiği gibi kolayca hareket ettirildi. Döküntü de kolayca görülüyordu ama kollarında farklı bir şey fark etti. “Bu nedir?” diye sordu, küçük kabuklara sahip olmak için bazı noktaları işaretleyerek. Bu benim kedimden, diye yanıtladı hasta. Evde dört tane vardı. Oynamayı seviyorlardı ve bazen iz bırakıyorlardı.
Muayeneden sonra Fishman izin istedi ve birlikte girişimde bulunan girişimci asistan Dr. Neeharika Namineni’yi aramak için dışarı çıktı. Asistan da hastayı görmüş ve kayıtlarını incelemişti. Fishman ne bulduğunu anlattı ve acil servisten gelen test sonuçlarını gözden geçirdi Tiroidi normaldi. Lyme’a veya Kuzeydoğu’da görülen diğer kene kaynaklı enfeksiyonlar, anaplazmoz ve babesiosis’e karşı antikorları yoktu. HIV için herhangi bir antikor yoktu. Balıkadam duraklatıldı. Yine de, antikorlar mevcut olmadan önceki adım, erken HIV’ye sahip olabilir. Çoğu enfeksiyona karşı ölçülebilir sayıda antikor geliştirme dört ila altı hafta sürer. Ayrıca, akut bir HIV enfeksiyonu ateş ve enfeksiyonlarla birliktedir. Bu nedenle daha önce, HIV’in kendisini aramak için bir testi belirlemek istiyor, bu süre boyunca işletimin en erken işletim sisteminin kurulmasından emin olmak istiyor. Onda da bu kedi tırmıkları vardı. Bu kedi tırmığı ateşi veya toksoplazmoz mi olabilir? Bu dağıtım her biri kedilerden insanlara tırmalama yoluyla bulaşabilir; her biri belgeleri bir koleksiyon ve genişlemiş lenf düğümlerine neden olabilir. Son olarak, bu, lenf düğümlerine yerleştirme gizli bir kanserin – belki bir testis kanserinin – çalıştırılabilir mi?
Namineni, hamileliğin daha olası olduğu, ancak kesinlikle kanser mümkündü. Fishman, siparişlerine bu patojenler için testler ekledi. Tüm organları negatif çıkarsa, bir kanser ararlardı.
Ertesi sabah, doktorlar Dr. Lloyd Friedman ile görüştüler. Fishman yine hastayı ve davetlileri anlattı. Genç kadın kedi tırmalamalarından dış görünüşünde Friedman’ın gözlerini parladı. “Kedi tırmığı ateşine bahse girerim” diye heyecanla duyurdu sunumunu bitirdiğinde. Friedman, bu enfeksiyonun ITP’ye neden olup olmayacağı yüksek sesle merak etti. İnternette hızlı bir arama, tek bir vaka raporunu ortaya çıkardı. Yani nadirdi ama yine de mümkündü. Friedman ikiye katlandı. Çizikler, ateş, aşırı derecede şişmiş lenf düğümü: Bu ona kedi tırmığı ateş gibi geldi.
Hasta yaklaşan birkaç gün içinde birkaç doz intravenöz immünoglobulin aldı. İşini yaptı – trombosit sayısı 2’den 6’ya, 15’e, 30’a ve 60’a giderek olağan olana doğru gerilemeye başladı. Hasta vücudundan beri kendini hasta gözlerinden ve çıktıklarından kan ve yaralar ağzındaki ilk immünoglobulin dozundan sonra temizlendi.
Trombosit gruplarını iyiye giderken – yine de sıradan olmaktan uzak olsa da – hasta hastaneden ayırmak için güvendeydi (ve görevliydi). Fishman, ayrıldıktan sonra bile laboratuvarlarının sonuçlarını için izledi. Toksoplazmoz yoktu. Akut HIV sonunda cevaplarını aldılar: Bartonella henselae adlı bir bakterinin neden olduğu kedi tırmığı ateşi vardı. O zamana kadar olan geçmişleri vardı. Şişmiş lenf düğümü bile zar zor görülmektedir.
Birkaç hafta sonra yapılan bir test, genç adamın trombositlerinin normale döndüğünü ortaya çıkardı. Hala tüm bağlantıların annesinden gelen genetik bir bağlantı olup olmadığını merak ediyor. Yıllardır süren ITP’si var. Trombositleri hedefinde immünoglobulin infüzyonlarının alınması gerekiyor. Bunu da elde etmek tesadüf müydü? Bu, anne hematologuna bir soru. Ama onun ailesinde havalandırma olduğunu düşünüyor.
Lisa Sanders, MD, dergiye katkıda bulunan bir yazardır. En son kitabı “Tanı: En Kutsal Tıbbi Gizemleri Çözmek”. Paylaşmak için çözmüş bir vakanız varsa ona [email protected] adresinden yazın.